Để được thanh toán tối đa trên thẻ BHYT, người bệnh phải thực hiện khám, chữa bệnh đúng tuyến. Vậy đâu là khám và điều trị bệnh đúng cách?
1. Thế nào được coi là khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến?
Hiện nay, Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành chưa đưa ra khái quát thế nào là khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến. Tuy nhiên, Điều 6 Thông tư 30/2020 / TT-BYT cũng đã liệt kê cụ thể các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được coi là đúng tuyến, bao gồm:
(1) Người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
(2) Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện được khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa. các bệnh viện tuyến huyện khác trên địa bàn tỉnh.
Ghi chú: Trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục đăng ký khai sinh được sử dụng giấy khai sinh để được khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện.
(3) Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được điều trị tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên toàn quốc.
Ghi chú: Trong trường hợp này phải có đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu của y, bác sĩ tiếp nhận, ghi vào bệnh án của bệnh nhân.
(4) Người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bao gồm:
+ Người được chuyển giao chuyên môn, kỹ thuật.
+ Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện (bao gồm bệnh viện hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh. bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng trở xuống
+ Người bệnh chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có các bệnh khác kèm theo, các bệnh phát hiện hoặc phát sinh ngoài các bệnh ghi trên giấy chuyển tuyến.
+ Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở tiếp nhận chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, kể cả cấp cứu; đang điều trị nội trú được chẩn đoán mắc bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Tình trạng bệnh tiến triển vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế đang điều trị.
+ Được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi lao hoặc lao tiềm ẩn.
(5) Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang tạm trú tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, đi công tác, học tập trung, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ BHYT.
(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển đến bệnh viện theo quy định.
(7) Người đã hiến tạng phải được điều trị ngay sau khi hiến.
(số 8) Trẻ sơ sinh cần được điều trị ngay sau khi sinh
2. Quyền lợi bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được thanh toán theo quyền lợi trên thẻ. Như sau:
Được trả tiền 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế bao gồm:
+ Người bệnh là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên nghiệp, nghiệp vụ, kỹ thuật viên công tác trong ngành Công an, học viên, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; những người làm công tác cơ yếu, hưởng lương như binh lính; Học viên chính khóa được hưởng các chế độ, chính sách như học viên các trường quân đội, công an.Nhóm này được ngân sách nhà nước đài thọ các chi phí ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế)
+ Người bệnh là người có công với cách mạng, cựu chiến binh.
Trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Người bệnh là người đang hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
+ Người bệnh thuộc hộ nghèo; đồng bào dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn; người dân vùng đặc biệt khó khăn; người dân sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo.
+ Người bệnh là thân nhân của người có công với cách mạng, bao gồm: cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công chăm sóc liệt sĩ.
– Được trả tiền 95% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi bảo hiểm y tế:
+ Người bệnh đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
+ Người bệnh là thân nhân của người có công với cách mạng.Trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con đẻ của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ).
+ Người bệnh thuộc hộ gia đình cận nghèo.
– Được trả tiền 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi tham gia BHYT: Các đối tượng còn lại.
Ghi chú: Một số trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế, không phân biệt mức hưởng ghi trên thẻ:
– Đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã mà chi phí cho 01 lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
– Người bệnh đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm bằng nhau> 06 tháng lương cơ sở.
Xem thêm: KCB BHYT trực tuyến mới nhất
3. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến được thanh toán bảo hiểm y tế.
Theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành và Điều 15 Nghị định 146/2018 / NĐ-CP, để được thanh toán quyền lợi bảo hiểm y tế, người bệnh phải thực hiện đúng các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh sau đây:
Phương pháp 1: Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân có ảnh.
Phương pháp 2: Mở ảnh thẻ bảo hiểm y tế hoặc mã QR trên ứng dụng VssID và ảnh chứng minh nhân dân.
Phương pháp 3: Xuất trình Căn cước công dân có gắn chip.
Ghi chú:
Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ BHYT để khám chữa bệnh.
– Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh thì xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo mẫu.
– Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị phải xuất trình giấy hẹn khám lại.
– Trường hợp khẩn cấp phải xuất trình đầy đủ giấy tờ trước khi xuất viện.
– Người bệnh đi khám bệnh đúng tuyến khi đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung … chuẩn bị bản chính hoặc bản photocopy một trong các loại giấy tờ sau: Giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên. thẻ, thẻ tạm trú, giấy chuyển trường.
Tác giả: Bình Thảo – Tư vấn bởi luật sư: Lê Ngọc Khánh
Nguồn: luatvietnam.vn
